Une sensation de sable dans les yeux, des picotements, une rougeur persistante. Ces symptômes, souvent banalisés, peuvent être le signe d'un trouble bien réel : la sécheresse oculaire. Pour poser un diagnostic précis, les ophtalmologistes disposent d'un outil simple mais fondamental, utilisé depuis plus d'un siècle. Il s'agit du test de Schirmer, une procédure qui permet de mesurer objectivement la quantité de larmes produites par un individu. Loin d'être un simple gadget, ce test est une pièce maîtresse dans l'exploration de nombreuses pathologies, de la simple gêne oculaire à des maladies systémiques plus complexes. Comprendre son principe, ses indications et son déroulement est essentiel pour saisir les enjeux du diagnostic de la sécheresse oculaire.
Qu’est-ce que le test de Schirmer ?
Définition et principe de base
Le test de Schirmer est un examen diagnostique utilisé en ophtalmologie pour évaluer si l'œil produit une quantité suffisante de larmes pour le maintenir humide. Son principe est d'une grande simplicité : il consiste à mesurer de manière quantitative la production lacrymale, qu'elle soit basale (la lubrification constante de l'œil) ou réflexe (en réponse à une irritation). Pour ce faire, on utilise une petite bandelette de papier buvard millimétrée, stérile et standardisée. Cette bandelette est placée au niveau de la paupière inférieure, et la distance d'humidification du papier est mesurée après une durée déterminée, généralement cinq minutes. C'est un test rapide et non invasif qui fournit une donnée chiffrée sur la fonction lacrymale.
Un peu d’histoire : l’origine du test
Cet examen doit son nom à l'ophtalmologiste allemand Otto Schirmer, qui l'a mis au point et décrit pour la première fois en 1903. À une époque où les outils de diagnostic ophtalmologique étaient encore rudimentaires, le docteur Schirmer a cherché un moyen simple et reproductible pour quantifier la production de larmes, qu'il suspectait être à l'origine de nombreuses affections de la surface oculaire. Plus d'un siècle plus tard, malgré l'avènement de technologies plus sophistiquées, son test reste une référence mondiale en raison de sa facilité de mise en œuvre et de son faible coût, témoignant de la pertinence de son approche clinique initiale.
Maintenant que la nature et l'origine de ce test sont clarifiées, il convient de s'intéresser aux situations médicales spécifiques qui justifient son utilisation.
Les indications médicales pour le test de Schirmer
Le syndrome de l'œil sec (kératoconjonctivite sèche)
L'indication la plus fréquente du test de Schirmer est sans conteste le diagnostic et le suivi du syndrome de l'œil sec, ou kératoconjonctivite sèche. Cette pathologie multifactorielle, extrêmement courante, se caractérise par une production insuffisante de larmes ou par des larmes de mauvaise qualité qui s'évaporent trop vite. Les patients se plaignent de symptômes variés :
- Sensation de brûlure ou de corps étranger.
- Démangeaisons et rougeurs oculaires.
- Vision floue intermittente.
- Difficulté à porter des lentilles de contact.
- Fatigue oculaire, notamment lors du travail sur écran.
Le test de Schirmer permet de confirmer objectivement le déficit de production lacrymale, orientant ainsi le diagnostic vers une sécheresse oculaire par défaut aqueux.
Le diagnostic du syndrome de Gougerot-Sjögren
Le test de Schirmer est également un critère diagnostique clé pour le syndrome de Gougerot-Sjögren. Il s'agit d'une maladie auto-immune systémique chronique où le système immunitaire attaque les glandes qui produisent les sécrétions, principalement les glandes salivaires et lacrymales. La conséquence directe est une sécheresse sévère de la bouche (xérostomie) et des yeux (xérophtalmie). Un résultat très bas au test de Schirmer est un argument fort en faveur de ce diagnostic, qui doit ensuite être confirmé par d'autres examens, comme des analyses sanguines à la recherche d'auto-anticorps spécifiques ou une biopsie des glandes salivaires.
Autres conditions médicales associées
Au-delà de ces deux indications majeures, le test de Schirmer peut être utile dans d'autres contextes. Certaines maladies systémiques comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus peuvent s'accompagner d'un syndrome sec. De même, la prise de certains médicaments (antihistaminiques, antidépresseurs, certains antihypertenseurs) peut diminuer la production de larmes. Le test permet alors d'objectiver cet effet secondaire. Il est aussi parfois réalisé avant une chirurgie réfractive (comme le LASIK) pour s'assurer que le patient ne souffre pas d'une sécheresse oculaire préexistante qui pourrait être aggravée par l'intervention.
Connaître les raisons pour lesquelles ce test est prescrit amène logiquement à s'interroger sur la manière dont il est réalisé en pratique.
Comment se déroule le test de Schirmer ?
La préparation du patient
La procédure ne requiert que peu de préparation de la part du patient. Il est généralement demandé de ne pas instiller de collyres, et notamment de larmes artificielles, dans les heures qui précèdent l'examen afin de ne pas fausser les résultats. Le porteur de lentilles de contact doit impérativement les retirer avant le début du test. Le patient est simplement invité à s'asseoir confortablement, dans une pièce à l'éclairage tamisé pour éviter un larmoiement réflexe dû à la lumière.
Les étapes de la procédure
Le déroulement du test est standardisé pour garantir la fiabilité des mesures. Le praticien suit un protocole précis :
- Le patient est assis, le regard dirigé vers le haut.
- Le praticien plie l'extrémité de la bandelette stérile au niveau de l'encoche prévue.
- Il écarte doucement la paupière inférieure et place l'extrémité recourbée de la bandelette dans le cul-de-sac conjonctival, à la jonction du tiers externe et des deux tiers internes de la paupière. La même opération est réalisée sur l'autre œil.
- Le patient est invité à fermer les yeux doucement, sans serrer les paupières.
- Un chronomètre est déclenché pour une durée de cinq minutes.
- À l'issue des cinq minutes, les bandelettes sont retirées délicatement.
- Le praticien mesure immédiatement la longueur de la partie humide de la bandelette en millimètres, à partir du pli.
Il est à noter qu'il existe une variante du test (Schirmer I) réalisée sans anesthésie pour mesurer la production lacrymale totale (basale et réflexe), et une autre (Schirmer II) réalisée après instillation d'une goutte de collyre anesthésique pour mesurer uniquement la production basale.
Que ressent le patient pendant le test ?
Le test de Schirmer n'est pas douloureux. Cependant, la présence de la bandelette de papier peut provoquer une légère sensation d'inconfort ou d'irritation, semblable à celle d'un cil dans l'œil. Cette gêne peut d'ailleurs stimuler la production de larmes, ce qui est pris en compte dans l'interprétation des résultats du test sans anesthésie. Si un anesthésique local est utilisé, le patient ne ressent quasiment rien.
Bien que la procédure soit simple, cet examen, comme tout outil médical, présente des atouts mais aussi certaines faiblesses qu'il est usuel de connaître.
Avantages et limites du test de Schirmer
Les points forts du test
Le succès et la longévité du test de Schirmer reposent sur plusieurs avantages indéniables. Il est avant tout simple à réaliser et ne nécessite aucun équipement sophistiqué, le rendant accessible dans n'importe quel cabinet d'ophtalmologie. Il est également peu coûteux et rapide, s'intégrant facilement dans une consultation de routine. Enfin, il fournit une donnée quantitative, un chiffre concret qui permet non seulement de poser un diagnostic mais aussi de suivre l'évolution de la pathologie ou l'efficacité d'un traitement dans le temps.
Les inconvénients et les sources d'erreur
Malgré ses qualités, le test n'est pas exempt de limites. Sa principale faiblesse est sa variabilité et son manque de reproductibilité parfaite. Les résultats peuvent être influencés par de nombreux facteurs externes comme l'humidité de l'air, la température ambiante ou le stress du patient. Une manipulation incorrecte de la bandelette ou un clignement excessif des yeux peuvent également fausser la mesure. De plus, il mesure uniquement la quantité de la phase aqueuse des larmes, sans donner d'information sur leur qualité, notamment sur la composition de la couche lipidique qui est cruciale pour prévenir l'évaporation.
Face à ces variables, la capacité à interpréter correctement les millimètres mesurés sur la bandelette devient donc primordiale.
Interprétation des résultats du test de Schirmer
La lecture des bandelettes
L'interprétation des résultats est directe. Une fois la bandelette retirée, la zone imbibée de larmes apparaît clairement. Le praticien mesure la longueur de cette zone humide en millimètres, en partant du pli initial. Le résultat est noté pour chaque œil. Une différence significative entre les deux yeux peut également être une information clinique pertinente. La valeur obtenue est ensuite comparée aux normes établies.
Tableau des valeurs de référence
Les valeurs suivantes sont généralement admises pour un test de Schirmer de type I (sans anesthésie), réalisé sur une durée de cinq minutes.
| Résultat (en mm) | Interprétation clinique |
|---|---|
| Supérieur à 15 mm | Production lacrymale normale |
| Entre 10 et 15 mm | Résultat limite, à surveiller |
| Entre 5 et 10 mm | Sécheresse oculaire légère à modérée |
| Inférieur à 5 mm | Sécheresse oculaire sévère (très évocateur d'un syndrome de Gougerot-Sjögren) |
Que faire en cas de résultat anormal ?
Un résultat anormal, c'est-à-dire une valeur faible, confirme un déficit quantitatif en larmes. Cette information oriente le médecin vers une prise en charge adaptée. Cela commence souvent par la prescription de substituts lacrymaux (larmes artificielles) pour soulager les symptômes. En fonction du contexte clinique, des examens complémentaires pourront être demandés pour rechercher une cause sous-jacente, notamment une maladie auto-immune. Le résultat du test sert de base pour évaluer l'efficacité des traitements mis en place lors des consultations de suivi.
Le test de Schirmer est donc un pilier du diagnostic, mais il n'est pas l'unique méthode d'évaluation de la surface oculaire.
Alternatives au test de Schirmer
Le test au temps de rupture du film lacrymal (BUT)
Le "Break-Up Time" ou BUT est un test complémentaire essentiel qui évalue la qualité et la stabilité du film lacrymal, et non sa quantité. Après avoir instillé une goutte de fluorescéine (un colorant orange) dans l'œil, l'ophtalmologiste observe la surface de la cornée à la lampe à fente. Il mesure le temps en secondes entre le dernier clignement et l'apparition de la première zone sèche (une rupture dans le film coloré). Un temps inférieur à 10 secondes est considéré comme anormal et signe une instabilité du film lacrymal, souvent due à un déficit de sa couche lipidique.
Le test au rouge de Lissamine ou au vert de Bengale
Ces tests utilisent des colorants vitaux qui ont la particularité de ne colorer que les cellules mortes ou endommagées à la surface de la cornée et de la conjonctive. Une coloration positive révèle une souffrance de l'épithélium de surface, conséquence directe de la sécheresse oculaire chronique. C'est un excellent moyen d'évaluer l'impact de la sécheresse sur l'intégrité de la surface oculaire.
Les techniques d’imagerie modernes
L'ophtalmologie moderne dispose d'outils de plus en plus sophistiqués. La meibographie, par exemple, permet de visualiser directement les glandes de Meibomius situées dans les paupières et responsables de la production de la couche lipidique des larmes. L'interférométrie permet d'analyser l'épaisseur de cette même couche lipidique avec une très grande précision. Ces techniques offrent une analyse beaucoup plus fine des mécanismes de la sécheresse oculaire, complétant ainsi les informations fournies par les tests plus traditionnels.
Le test de Schirmer, bien que centenaire, demeure un examen de première intention pertinent pour quantifier la production de larmes. Simple et rapide, il est un pilier dans le diagnostic des syndromes d'œil sec, notamment dans le cadre de maladies systémiques comme le syndrome de Gougerot-Sjögren. S'il présente des limites, notamment en termes de variabilité, son interprétation, couplée aux données de l'examen clinique et à d'autres tests plus modernes évaluant la qualité des larmes, permet à l'ophtalmologiste de construire une stratégie diagnostique et thérapeutique complète et personnalisée pour le confort et la santé oculaire du patient.
